病案一

患者朱某，女，47岁，以“大便排出不畅5个多月，加重1周”为主诉就诊。患者曾服用大量滑肠之品，初期尚有疗效，后来无效。为了使大便通畅，患者每次大便必用开塞露。

刻诊：大便排出不畅，但大便不太干结，欲排便而不得出，腹中自觉胀痛，按之加重，肠鸣矢气，伴有胸胁满闷，纳食差，舌苔薄腻，脉弦。

诊断：便秘(气机阻滞)。

治法：理气导滞通便。

方药：柴胡15克，炒枳实15克，醋木香12克，乌药9克，沉香9克，生大黄9克(后下)，槟榔12克，生白芍药20克，生白术24克，陈皮12克，炒麦芽18克，炒莱菔子12克，炙甘草10克。共5剂，水煎服，每日1剂。

二诊：腹中胀痛、肠鸣矢气等症状明显改善，大便通畅。效不更方。患者继续服药5剂。

三诊：大便通畅，偶尔有胸胁胀满，饮食正常。患者继续服药5剂，以巩固疗效。随访患者3个月，一切正常，未复发。

病案二

患者刘某，男，69岁，以“大便干结难出2年，加重3天”为主诉就诊，长期灌肠导泻，经人介绍来就诊。

刻诊：大便干结难出，粪质如羊屎状，腰酸膝软，头晕耳鸣，心烦易怒，失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。

诊断：便秘(阴液亏虚)。

治法：滋阴润肠通便。

方药：生地黄24克，麦门冬15克，玄参15克，生白芍药18克，炒火麻仁18克，当归15克，柏子仁15克，瓜蒌15克，生白术24克，生谷芽18克，生麦芽18克，牛膝18克，合欢皮12克。共7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：能自主排便，较为通畅。效不更方。患者继续服药7剂。

三诊：排便顺畅，失眠多梦、潮热盗汗症状明显改善，偶尔有耳鸣。患者继续服药7剂。

四诊：大便基本正常。原方加减。患者继续服药10剂，以巩固疗效。

五诊：无明显不适。嘱咐患者服用中成药六味地黄丸。

上述两则病案，虽然皆以便秘为诊断，但是同病异证，患者朱某的便秘乃气机阻滞导致大肠传导失司，故遣方用药以理气导滞通便为法；患者刘某中的便秘乃阴液亏虚、大肠失润而致，故辨证治疗以滋阴润肠通便为要。席作武教授指出，临证之际，切不可不分病机，不辨虚实、寒热，而妄用苦寒攻下之品。

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