医案|辨证治疗肝脏疾病两则
导读:案例一尹某,男,46岁。初诊:患者脘腹胀满两个月余,晨起两小时轻,下午重,胃脘痞塞不通,不痛。自感在剑突下有一面积约5厘米×5厘米处不适,按之觉沉重压闷。纳食一般,无恶心、呕吐,
案例一
尹某,男,46岁。
初诊:患者脘腹胀满两个月余,晨起两小时轻,下午重,胃脘痞塞不通,不痛。自感在剑突下有一面积约5厘米×5厘米处不适,按之觉沉重压闷。纳食一般,无恶心、呕吐,大便两天一次,不干,小便不利,胀甚时则须松解腰带,转矢气少,两胁胀痛,痛无定处。缘于其母病故,悲伤过度。睡眠差,口不苦,舌质淡红,苔黄腻,中有裂纹,舌下静脉瘀紫,脉弦有力,曾服多潘立酮、斯达舒及中药未见效果。胃镜检查显示为萎缩性胃炎。
诊断:肝胃不和,瘀血停滞,湿热中阻。
治宜:舒肝和胃,活血通络,祛湿和中。
处方:柴胡疏肝散加减。柴胡12克,白芍24克,枳壳15克,川朴15克,制香附18克,郁金10克,苏梗15克,陈皮13克,川楝子12克,元胡15克,藿香15克,苍术13克,茯苓15克,焦三仙15克,清半夏13克。共5剂。每天1剂,水煎,分早、晚两次温服。
二诊:服药5剂后,患者症状未见好转。考虑患者病程稍长,嘱咐其继续服用5剂,但药服尽而未收寸功,此时笔者也感到困惑不解。从脘腹胀满,两胁胀痛,且痛无定处来看,确系肝郁气滞,肝胃不和。何以疏肝理气,调和脾胃而不效呢?仔细分析病情,此病虽有肝郁之证,但其起因并非郁怒。《黄帝内经》记载:“怒伤肝,思伤脾,悲伤肺,恐伤肾,喜伤心。”该病是由其母去世,悲伤过度,使肺气郁闭,肺气不宣,金不制木而致肝木横逆。故其本在肺,其标在肝。
治宜:宣肺以疏肝,佐以活血祛湿。
处方:麻黄汤,失笑散,藿朴夏苓汤加减。麻黄9克,桂枝12克,杏仁9克,甘草10克,生蒲黄10克(包煎),五灵脂10克,覆香10克(包后下),川厚朴9克,清半夏10克,陈皮10克。共3剂。每天1剂,水煎,分早、晚两次温服。
三诊:患者服药后诸症大减。嘱咐其继续服用3剂,症状基本消失,后以香砂六君子汤收功。
按语:从上例来看,患者症见脘腹胀满,两胁胀痛,走窜不定,诊为肝郁气滞当属无误,然用药不效说明未抓住矛盾关键。该病起因为悲伤过度,《黄帝内经》记载的“悲伤肺”,肺与肝在五行中乃相克关系,正常情况下,肺金的宣发和肃降有助于肝木的调达,若肺气郁闭则肝木无制而横逆,使疏泄功能失常,而症见两胁疼痛不适。
对此证的治疗,若只注重疏肝无异于扬汤止沸,应当宣肺以疏肝,这一点在逍遥散中用薄荷可资佐证。故方中用麻黄汤宣肺以疏肝;失笑散活血化瘀,藿朴夏苓汤芳香化湿,醒脾开胃。诸药共奏宣肺疏肝、活血化湿之功。
对“悲伤肺”所致的病症,当分清悲伤过度是导致肺气郁闭的实证,还是肺气耗伤的虚证。其认证关键在于若患者证见胸闷、喜叹息,深呼吸,自感呼吸不利,总以扩胸稍舒,兼见肝气郁结或肝脾不和之证为实证;若症见胸闷少气乏力,气短难以接续,头晕心悸者则为虚证。实证当宣降,虚证当补益,二者不可混淆,以免犯“虚虚实实”之戒。
案例二
张某,女,40岁。
初诊:患者右胁疼痛两年,肝功能和B超检查均正常,迭进中药疏肝理气,活血化瘀之品,疼痛不减,或略减又复发如故,终日忧心忡忡,怀疑检查有误,后经人介绍到笔者所在处就诊。
诊见:患者右胁隐隐疼痛,痛连右侧后背,精神不振,面色萎黄,心悸,气短难以接续,神疲乏力,纳差脘胀,大便稀薄,夜寐欠安,闭经一年,性欲减退,身体消瘦,一年来体重下降约2.5千克,舌质淡红,苔薄黄,脉沉无力。综观诸证,虽有右胁疼痛的肝郁之证,然屡用疏肝之品不效,说明此证并非单纯肝郁,加之患者心悸,气短难以接续,面色萎黄,大便稀薄,此系一派中气不足之象。
辨证:心脾亏虚,中气下陷。
治宜:补益心脾,升阳益气佐以理气。
处方:黄芪30克,炒白术30克,陈皮12克,升麻9克,柴胡9克,党参30克,炙甘草12克,当归20克,白芍20克,川楝子10克,延胡索15克,砂仁9克,大枣6枚,生姜10克。水煎服。
二诊:患者服用3剂后胁痛减轻,精神好转。继续以上方为基本方,略事加减,服用15剂后,右胁疼痛消失。随访患者3个月,痛未再发,余证减轻,体重增加0.5千克。笔者嘱咐其继续服用归脾丸和补中益气丸缓缓收功。
按语:足厥阴肝经布两胁,患者主诉胁痛,痛连后背,一般诊为肝气郁结当属无误,然而了解以前治疗过程中屡用疏肝理气之品不效,就说明此证并非单纯的肝气郁结,故当拓宽思路,另辟蹊径。
仔细询问,方知患者除胁痛外,尚有气短心悸,面色萎黄,神疲乏力,体重下降,身体消瘦等脾虚之证。此时虽有胁痛,亦应以补益正气为主。因中焦脾胃为气机升降枢纽,要使升降有节,脾胃必须健旺;否则即会招致肝木的克制而形成脾虚肝郁。
故方中以陈皮,柴胡,升麻,砂仁,大枣等升举阳气;党参,炒白术,黄芪,健脾补中。在整理病案时,发现方药竟是补中益气汤合金铃子散加减,斯时方悟《难经》中记载的“损其肝者,缓其中”的含义。对于肝疏泄失常的治疗,若属肝气郁结,肝胃不和之实证者宜疏;若为肝气虚弱,疏泄不及之虚证者当补。
【免责忠告】此文章为穴位密码网整理或来自网络书籍,版权归原作者所有,如有侵权,请联系我们删除,微信号:xulei3699;发布的人体穴位图和信息仅供参考,若针灸等相关操作请咨询当地医院医师,或添加穴位密码QQ群(184221189)交流讨论,直接点击