患者常某，女，66岁。

一诊：患者头晕1周，有脑梗死、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病病史。患者1周前因劳累出现头晕昏沉，伴右侧额颞部闷痛，倦怠乏力，无耳鸣、听力下降、恶心呕吐、视物旋转、言语不利及四肢不遂等症状。患者休息后症状稍缓解，情绪不稳时病情加重。

症见：神情倦怠，头晕乏力，精神一般，慢性病面容。

查体：左侧巴宾斯基征，查多克征阳性。

辅助检查：糖化血红蛋白为11.3%，彩超检查结果提示为脂肪肝，双侧颈部动脉粥样硬化并斑块形成。

中医诊断：眩晕，肝阳上亢证。

治则：平肝熄风、补益肝肾。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻30克，钩藤20克，煅石决明20克，炒栀子6克，黄芩12克，桑寄生15克，川牛膝10克，杜仲15克，首乌藤30克，茯神30克，川芎12克，僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎15克，炙甘草3克。共4剂，水煎服，每天1剂。

二诊：患者头晕症状明显减轻，治则改为滋阴补肾、养阴生津。

方药：杞菊地黄丸加减。枸杞15克，菊花15克，熟地黄15克，山药15克，山茱萸15克，泽泻20克，茯苓15克，牡丹皮15克，玉竹15克，天花粉15克，麦冬15克，玄参12克，炒僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎15克，炙甘草3克，共4剂，水煎服，每天1剂。

随访患者，痊愈。

心得体会

《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝乃风木之脏，其性主升主动，患者年过六旬，阴气自半，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或情志不遂，肝火暴升，上扰头目，发为眩晕；

患者有糖尿病史，其病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。患者肝肾阴亏，阴虚火旺，消灼津液，则见二目干涩，咽干喉燥，夜寐多梦，腰膝酸软，小便频数等症。

一诊方选天麻钩藤饮加减，天麻、钩藤平肝熄风，煅石决明平肝潜阳、清热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之功，川牛膝活血利水并引血下行，杜仲、桑寄生补肝肾以治本，栀子、黄芩清肝泄火，首乌藤、茯苓健脾宁心安神，炒僵蚕、蜈蚣、全蝎均能祛风止痉，其中蜈蚣、全蝎长于通络，僵蚕且能化痰，川芎活血化瘀，以达祛风之目的，炙甘草调和药性。

二诊方选杞菊地黄丸加减，方中熟地黄，枸杞子滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸补肝肾并能涩精，山药补脾阴，固肾，玄参助熟地黄滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药；泽泻利湿泄浊，减熟地黄之滋腻，茯苓利水渗湿、健脾宁心，牡丹皮清泄虚热，玉竹、天花粉、麦冬养阴清热，菊花清利头目，炒僵蚕、蜈蚣、全蝎均能祛风止痉，其中蜈蚣、全蝎长于通络，为佐药，炙甘草调和诸药。

(来源：马云枝，供职于河南中医药大学第一附属医院)

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