医案｜辨证论治干咳患者
导读：案例一孙某，女，46岁。患者进行造血干细胞移植后，出现上呼吸道感染，抗感染治疗后，咳嗽症状没有缓解，特请会诊。患者诉说口干、苦，咽痒，咳嗽无痰，腰酸，平素下肢凉，查舌质淡白，舌苔水滑，脉尺
案例一
孙某，女，46岁。患者进行造血干细胞移植后，出现上呼吸道感染，抗感染治疗后，咳嗽症状没有缓解，特请会诊。患者诉说口干、苦，咽痒，咳嗽无痰，腰酸，平素下肢凉，查舌质淡白，舌苔水滑，脉尺部沉弱。
辨证：肾阳不足，虚火上炎，肺气不降。
处方：熟地黄60克，怀牛膝20克，肉桂5克，天门冬15克，麦门冬15克，五味子9克，巴戟天30克，制龟甲30克，茯苓20克，清半夏20克，杏仁10克，牛蒡子15克，莱菔子30克，蝉蜕15克，炙甘草6克。共7剂，水煎，每天服用1剂。
患者在星期五下午开始服用中药，下周一便向医生反映，说咽痒、咳嗽症状消失，自觉右侧腰部有热气。
方剂分析：患者症状虽为干咳，但其根本病因在腰酸、下肢凉，辨证可知本体肾阳不足，而肾阳不足，龙雷之火上炎致肺气上逆，故出现咳嗽。病机明确，故用引火汤加降肺气、利咽之药，效果显著。
案例二
温某，男，50岁。患者进行造血干细胞移植后1年，10天前出现干咳，给予抗感染治疗，效果不佳，请求会诊。患者诉说口干、苦，咽干痒，咳嗽无痰，食欲差，查舌质淡红、苔白、微黄，脉弦。
辨证：肝气犯胃，肺气不降。
处方：柴胡25克，黄芩15克，清半夏20克，党参15克，炙甘草6克，蝉蜕15克，地龙15克，杏仁10克，莱菔子30克，芦根30克，桃仁10克，薏苡仁30克，牛蒡子15克，生麦芽30克，生姜20克。共7剂，水煎，每天服用1剂。3天后随访患者，病症已经得到控制。
方剂分析：患者口干苦，食欲差，咽干，脉弦，属小柴胡汤证的症状，肝胆疏泄异常，郁而生热上炎，木火刑金，故而干咳，予以小柴胡汤合苇茎汤加降肺气之药以疏散肝胆，清利肺热。笔者喜用生麦芽与莱菔子相配而助运化，生麦芽疏肝而升清气，莱菔子则可降肺胃之气，一升一降，调理体内气机。
个人感悟
案例中两位患者虽均为干咳，但病机一在肾，一在肝胆。《黄帝内经》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这两个案例可以形象地说明该问题。
其实辨证就像破案一样，通过蛛丝马迹来寻找线索。对咳嗽通常会先想到肺，但很多时候肺只是标，应进一步寻找引起肺气上逆的原因，这时候阴、阳、寒、热、表、里、虚、实八纲就应该上场了。首先，八纲明确才不至于南辕北辙；其次，八纲明确后再根据所获得的四诊线索，进行六经辨证，或卫气营血辨证，或三焦辨证；最后，如需要进一步诊断，则归于脏腑辨证。这也是笔者对于临床中医辨证次序的一些感悟。
临床上遇到《伤寒论》中的病症，可以运用六经辨证；遇温病则用三焦辨证与卫气营血辨证，不必刻意以“经方派”自诩，而排斥温病。在明末清初，临床上确实遇到了《伤寒论》不能解决的问题，因此出现了《温热经纬》《温病条辨》《瘟疫论》等书籍中的观点。笔者曾用安宫牛黄丸与大定风珠这两个《温病条辨》中的方剂成功抢救一名重症昏迷患者，效果非常好。学习中医不可以故步自封，吸取百家之长才能在临床上游刃有余。
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